様式第３号の２
（用紙Ａ４）

機械の保有状況およびオペレータの配置（例）

修繕名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　企業名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　機械の種類
項目		　			
登録番号					
型式					
製造番号					
自社保有・リースの別	自社保有　・　リース	自社保有　・　リース	自社保有　・　リース	自社保有　・　リース	
機械のオペレータ					

注１　この様式は、ほ装工事および法面処理工事において使用する。
注２　「機械の種類」は、入札参加条件として指定された機械（ほ装工事の場合：アスファルトフィニッシャー、タイヤローラー、マカダムローラー等、法面処理工事の場合：種子吹付機、モルタル吹付機、ボーリングマシン等）を記入すること。
注３　「機械のオペレータ」は、記載された機械を運転または操作する者の氏名を記入すること。なお、種子吹付機およびモルタル吹付機の場合については、ノズルマン、ガンマンの区別も明示すること。
　　　福井県建設工事総合評価落札方式実施要領様式第９号に記載したのり面ノズルマン技能認定者（のうち最低１名以上）が当様式においてノズルマンとして記載されていないなど、様式第９号と当様式間で矛盾があるときは、総合評価において評価されないので注意すること。
注４　添付書類として、自社保有（リース契約を含む。）を確認できる資料（市役所、町役場の資産証明、売買契約書（写）、車検証（写）、リース契約書（写）等）を提出すること。また、機械のオペレータについては、運転免許証、技能講習修了証、業務の従事歴に関する証明書、自社で３か月以上の雇用が確認できる資料（資格者証（写）、健康保険証（写）等）等を提出すること。
注５　機械のオペレーターは、一つの機械について複数名での申請が可能である。